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16/05/2009

Réponse au rapport INCa

L'une des signataires du rapport INCa qui a suscité tant de commentaires en particulier des milieux médicaux  est un chercheur de l'INRA Mme Martel, que sa spécialité ne prédisposait pas à émetre des opinions sur les relations entre la consommation de vin et les risques Cancer. Un débat a eu lieu au sein même de l'Institut National de la Recherche Agronomique, sur la validité de la prise de position de Mme Martel. Voici une réponse du professeur François d'Hauteville de l'Agro de Montpellier. JC

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Note sur  le rapport de l’ INCA : « Alcool et Risque du Cancer ».

 

Mes remarques portent sur certains  énoncés et sur des omissions  qui concourent à affaiblir la crédibilité scientifique de ce rapport. Elles ne portent pas sur le contenu  des analyses scientifique des analyses nutritionnelle ou de mécanismes biologiques et physiologiques.

 

p. 7 [Préface]: « il y  relation linéaire entre la consommation d’alcool et le risque de cancer, l’absence de dose sans effet… »..Le contenu du document présente en réalité des échelles logarithmique qui donnent l’apparence d’une relation linéaire, mais qui efface en réalité les effets non linéaires [tableau 10 page 37]. Sauf erreur de ma part, aucun graphique ou tableau non logaritmique vient appuyer cette affirmation régulièrement répétée dans le rapport.

 

p. 10 [Méthodologie] : La meta-analyse est largement utilisée [notamment en médecine, mais pas seulement]  et justifiée notamment lorsqu’on veut agréger des études dont les effectifs statistiques sont un peu faibles.  La méthode se justifie beaucoup moins  lorsqu’on a des études portant sur des populations statistiques suffisantes. Elle crée un effet de moyenne de résultats obtenus avec des protocoles qui ne sont pas identiques, et les résultats dépendent du choix des études retenues dans l’analyse.  Il semble que  certaines études sont absentes de la méta analyse [travaux de Renaud, de Sinclair…]. Le choix des études prises en compte  peut donc orienter favorablement les résultats qu’on souhaite obtenir.  Le rapport ne comporte aucune critique de la méthode utilisée, ce qui est d’usage.

 

La synthèse [P11 et suivantes] comporte des simplifications gênantes, car c’est évidemment la synthèse sur laquelle vont s’appuyer les journalistes pour relayer l’info. On peut relever en particulier :

 

p.11 : La synthèse ne précise pas   qu’il y a des  effets de quantité

On s’aperçoit par exemple que pour le cancer du foie, il faut dépasser 5 verres par jour pour observer un OR de 1,4 [augmentation du risque de 40%]. Sur le cancer du sein, les études citées montrent que l’on manque pour le moins de certitudes [p. 27] et que 1 ou 2 verres par jour semblent avoir des effets peu marquants. Pour le cancer colorectal [p.30], « le risque n’apparaît significativement que pour une consommation dépassant 30g [3 verres ] par jour ». Pour tous les autres formes de cancer, le rapport admet que les données sont insuffisantes. [p.31]. J’ajoute qu’il  pourrait par honnêteté mentionner l’existence d’études contredisant même certains de ces résultats, à savoir des résultats bénéfiques sur certains types de cancers [cf infra].

 

p.11 : la synthèse porte sur les effets de « la consommation de boissons alcoolisées », sans préciser que le type de boisson alcoolisé peut jouer un rôle différencié. [la presse a immédiatement traduit : le premier petit verre de vin est toxique…]

La distinction entre boissons alcooliques est déniée d’emblée dans le rapport, cf. p. 13 figure 1]. Or, p.19, les auteurs signalent pourtant qu’une étude espagnole [Castellsague 2004] montre que le risque de cancer buccal est 3 fois plus élevé chez des buveurs de spiritueux que chez des buveurs de vin. Curieusement, ce résultat et d’autres qui suggèrent des effets différenciés selon le type de boisson,  sont évacués un peu plus loin, et sans la moindre discussion, par l’argument que ces analyses « révèlent davantage l’effet de la boisson principale…qu’un risque accru pour telle et telle boisson ». La carte page 33 et le commentaire page 34 sont  pourtant  éclairants : comment se fait- il que la partie méridionale de la France, qui consomme en moyenne nettement  plus de vin que la partie nord, [voir enquêtes INRA ONIVINS] soit celle qui présente le taux d’indice de cancer le plus favorable ? Les auteurs éludent  cette question en écrivant [p. 34 « la prévention du risque d’alcool est donc essentielle pour faire diminuer l’incidence des cancers des VADS et du foie… ». Cette confusion alcool et vin, du point de vue même de l’étude, ne résiste pas à la critique, c’est un tour de passe-passe peu glorieux au plan scientifique.

 

p.11 : la synthèse porte sur les effets de « la consommation de boissons alcoolisées », sans mettre en cause d’autres facteurs qui pourraient en fait  être principaux.

Le rôle du tabac combiné avec l’alcool est certes mentionné, mais  en général ces autres causes sont présentées comme facteurs aggravants et non comme effet principal.. Or p. 17, [parag.3] on peut lire : « les populations alcooliques étudiées consomment généralement du tabac… ». Il conviendrait donc de comparer systématiquement deux groupes de buveurs : les non fumeurs et les fumeurs. Chez les non fumeurs, il est d’ailleurs précisé que l’augmentation du risque de cancers du VADS est faible en dessous de 40g d’alcool…soient 4 verres par jour ! Si le niveau de cancers des VADS est plus élevé en France qu’ailleurs, [p. 34] n’est ce pas aussi [surtout ?] lié à la consommation de tabac qui est particulièrement élevée en France ?

 

p.35 : La  mise en relation entre évolution moyenne de la consommation d’alcool et incidence des cancers des VADS, est intellectuellement peu admissible de la part de scientifiques. Cette diminution « moyenne » de la consommation d’alcool est très largement le fait de la disparition progressive de comportements de consommation extrêmes, voire pathologiques,  de consommateurs quotidiens de vin, qui consommaient jusqu’à 10 fois plus que  la « moyenne ».  La diminution très forte de ce groupe au cours des 25 dernières années a forcément un effet notable sur les cancers des VADS, puisque les auteurs   montrent  justement  que cette affection touche surtout les gros consommateurs [P. 17] !  Par ailleurs, dans les énoncés du rapport c’est plus démonstratif de stigmatiser une  « consommation quotidienne d’alcool » que de « consommation quotidienne de vin ». Enfin, on peut ajouter la confusion, non justifiée scientifiquement,  entre consommation quotidienne et consommation excessive.

 

P. 38 : On lit : « il n’existe pas de dose sans effet ». Encore une simplification abusive et  difficile à réfuter en effet ! C’est une évidence : chaque consommation de salade ou de fruit  me fait absorber une dose de pesticide…Il y a une confusion permanente dans le rapport entre importance du risque et caractère significatif de l’occurrence du risque. Par définition, sur de très gros échantillons, des différences minimes peuvent être significatives. Sont elles importnantes pour autant ? Faut-il interdire une substance parce qu’on  arrive à établir qu’elle augmente « statistiquement » de 20% un risque peu probable,  par rapport à la non consommation de cette substance ? N’y a t-il pas disproportion entre le diagnostic de la menace [importance et probabilité du risque] et les recommandations d’abstinence ?

 

P.39 : La discussion sur les effets positifs d’une consommation modérée d’alcool [de vin ?]sur les risques de MCV  [maladies cardio vasculaires] fait l’objet traitement très contestable. 

Car les auteurs sont tout de même obligés de mentionner quelques études favorables au rapport alcool et santé. Mais bizarrement, il en manque plusieurs, récentes et qui ont fait l’objet de publications de haut rang. Ainsi du Pr . Renaud et Logeril  [ the Lancet, 2000], de Renaud Gueguen Conard et Lanzman, 2004, [Am. Journal. of Clinic. Nutr], ou encore des travaux  de David Sinclair [Harvard Medical School], et ceux du  Pr. Corder et ses travaux sur les polyphénols.  Lorsque ces travaux qui présentent des conclusions plutôt favorables  à une consommation modérée de vins sont cités,  comme ceux de  Groenbaek et al., [Annal.Intern. Med, 2000] ou de Curtis Ellison, encore ceux d’Arthur Klatsky, c’est pour souligner  pour souligner les parties de leurs travaux qui posent des limites à leurs conclusions.

 

p.39 et suites : le déni d’une valeur positive possible du vin sur la santé publique, a travers le modèle alimentaire.

On l’a déjà vu, le rapport se refuse d’emblée de dissocier les différentes formes de consommation d’alcool.  Il rejette clairement  les travaux qui mettent en évidence  des différences réelles, comme ceux de  Groenbaek et al. portant sur une comparaison des buveurs de vin et de bière danois « car ces résultats  montrent avant tout que les résultats favorables [liés à la consommation de vin plutôt que de bière ou de spiritueux, ndlr]  sont liés à divers facteurs alimentaires et socioculturels difficilement dissociables de l’effet lié à tel type de boisson , p.40 »…Diable ! ne faudrait il pas justement s’intéresser au fait que l’incorporation du vin dans un modèle de consommation  pourrait donner accès à une culture alimentaire et un style de vie favorable à la santé en général ? Que penser alors de la dernière enquête nationale sur le vin [2005] qui montre qu’une consommation occasionnelle de vin est corrélée à des comportements favorisant l’hygiène de vie [pratique sportive notamment]? Il y a donc un déni délibéré de la littérature scientifique qui montre les effets positifs de consommation de quantités modérées d’alcool en général, de vin en particulier.   Ce rejet est d’autant plus surprenant que ce type de raisonnement est utilisé par les auteurs lorsqu’il s’agit de souligner les effets indirects, mais néfastes, de la consommation d’alcool.  Le rapport pointe en effet [fig. 5 et p.21] les conséquences nutritionnelles défavorables d’une consommation d’alcool en excès : alors pourquoi ne pas admettre  les conséquences nutritionnelles favorables d’une consommation de vin modérée ?

 

Finalement le rapport ne propose aucune mise en perspective de la problématique du cancer en relation avec d’autres pathologies.

Il estime le nombre des décès par cancer attribuable à l’alcool est estimé à 16.000. Notons que ce chiffre est contesté par la directrice scientifique du centre de prévention Epidaure [Val d’Aurelle], qui se félicite de ce  rapport,  mais ramène  ce chiffre à 9.880 [Rapport à l’académie des sciences, 2007]. C’est évidemment trop, mais il faudrait peut être mettre ce chiffre en comparaison le nombre de gains en années [qualité] de vie  grâce à la consommation de vin. Le rapport ne considère à aucun moment la balance entre bénéfices [par exemple les bénéfices du vin en matière cardio vasculaire] et inconvénients [l’augmentation du risque de cancer]. En d’autre termes, il faut rapporter ces  10.000 décès au nombre d’années de survie liés au bien être et  à une forme d’alimentation équilibrée en relation avec la culture du vin,  et notamment ses effets aujourd’hui incontestables sur réduction des accidents cardio-vasculaires…Voir les   travaux récents publiés dans le « Journal of Epidemiology and Community health » par Streppel and al. [30 avril 2009] qui montrent  les effets bénéfique sur la longévité [+ 5ans !] au bénéfice des buveurs modérés d’alcool, et plus particulièrement s’il s’agit de vin. Certes ce rapport  est postérieur à l’étude, mais  il ne fait que confirmer des études antérieures que ne pouvaient ignorer les auteurs.

 

Ma  conclusion est que ce rapport, qui contient certes beaucoup d’informations sur la questions des liens alcool cancer [et sur lesquels je n’ai pas la compétence de me prononcer],  est un rapport partial et orienté, qui en l’état ne saurait servir de base à des décisions politiques pertinentes, et dont la caution  scientifique constitue une menace réelle pour la filière du vin. 

 

F d’Hauteville

Professeur

Montpellier Supagro.

 

 

Commentaires

Merci François et tes collègues de l'INRA et de l'Agro de Montpellier, de cette intiative trés importante , et de la proposition d'action, indispensable, au prochain SITEVI.

Voici un complément qui pourrait être utile, dans la démonstration sur la faiblesse scientifique des travaux INCa, et qui concerne la répartition des cancers VADS en France:

L’INCa a publié l’Atlas de la mortalité par cancer en France Métropolitaine, période 1970/2004 qui indique, sur les cancer VADS pages 41 à 46:

« La géographie de la mortalité pour ce cancer reste fortement structurée sur l’ensemble de la période. Elle oppose un grand ensemble Nord Ouest de surmortalité à la France méridionale en situation de sous mortalité….Cette permanence traduit la persistance de comportements régionaux dans la consommation d’alcool ».

Les cartes nombreuses et détaillées traduisent la réalité des cancers VADS, et démontrent l’opposition des zones viticoles dans lesquelles persiste la consommation quotidienne de vin, à très faible taux de cancer VADS et les autres régions non viticoles. Comment expliquer cette contradiction majeure entre les indications de la brochure INCa (+168% de ce risque cancer en général dès le premier verre) et les données fournies par la même organisation dans son Atlas des causes de mortalité ? Cette situation paradoxale renforce la suspicion sur la prétention scientifique des données de la brochure INCa !!!.

En ce qui concerne le plan cancer 2009/2013 que le Président de la République doit présenter au public courant Juin, si les termes ne changent pas, par rapport au texte adopté par le Conseil des ministres du 5 avril 2009, le vin est nommément désigné, pour la première fois, comme cible de la politique anti alcoolique, avec des moyens puissants destinés à accélérer la réduction de sa consommation en France, fiscalité dissuasive et affichage significatif sur tous supports des dangers de sa consommation, EXTRAITS.....................



- Apposer des messages sanitaires sur les contenants de

boissons alcooliques permettant d’apprécier le niveau de consommation.

- Encadrer les messages sanitaires qui apparaissent sur

les publicités pour les boissons alcooliques en les rendant plus visibles et plus lisibles et en évitant les messages ambivalents tel que « à consommer avec modération ».

............................................................





_ Recommandation : Poursuivre l’objectif de réduction de la consommation d’alcool.

En 2006-2007, la consommation d’alcool a stagné pour la première fois alors qu’elle montre une tendance générale à la baisse depuis les années 1960.

Augmenter les prix des boissons alcooliques par la fiscalité constitue une des mesures les plus efficientes pour réduire la consommation d’alcool, d’après les évaluations disponibles ; il est intéressant de se donner comme un objectif le rendement fiscal, c’est à dire d’augmentation des prix permettent de financer une politique de prévention du risque de cancer lié à la consommation d’alcool.

_ Mesure : Examiner l’augmentation des prix du vin et de la bière afin de pouvoir financer les politiques de prévention.

A l’inverse de la lutte contre le tabac, la réduction de l’offre d’alcool constitue l’un des moyens les plus efficaces pour réduire la consommation globale d’alcool. Des mesures dans ce sens peuvent s’inscrire dans le cadre du chantier visant à simplifier et sortir les archaïsmes de la législation en vigueur relative aux débits de boissons. Celle-ci classe les alcools en fonction de leur dangerosité perçue au début du XXe siècle et non selon des critères scientifiques. De plus, elle prend largement son origine dans une époque

où la consommation de boissons alcooliques avait lieu en dehors du domicile alors que de nos jours l’épicerie (la« petite » et la grande distribution) représente 85% des volumes achetés .

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Le danger fiscal et celui de l'affichage de messages dissuasifs est maintenant trés présent et doit nous inciter à une action commune centrée sur une opposition puissante, ferme et organisée !!!

A suivre

Jean Clavel

Écrit par : Clavel | 16/05/2009

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